Болит спина? Найти причину!

Дорсопатии (таково обобщённое название болевых синдромов при различных патологиях позвоночника) – самая частая причина обращения к неврологу. Каковы современные подходы диагностики и лечения дорсопатий? Об этом наш корреспондент беседовал с кандидатом медицинских наук врачом-неврологом Павлом БРАНДТОМ.

– Павел Яковлевич, каким должен быть современный «маршрут» лечения для пациента с болью в спине?

– В российском здравоохранении недавно принято положение, согласно которому пациент с дорсопатией сначала должен обследоваться терапевтом. Я считаю это совершенно правильным, поскольку боли в спине имеют множество причин. Их подразделяют на специфические и неспецифические. Хотя специфических болей, обусловленных поражением не позвоночника, а внутренних органов, всего лишь 15-20% от всех случаев, именно они, как правило, представляют главную угрозу жизни больного. Среди самых опасных заболеваний – рак молочных желёз, лёгких и простаты, дающие метастазы в позвоночник.

Среди прочих болевых синдромов лидируют те, что обусловлены почечной коликой. Кроме того, специфическую дорсопатию могут вызывать ревматоидный или псориатический артрит; заболевания органов брюшной полости (панкреатит, холецистит, язва двенадцатиперстной кишки); сердечно-сосудистые патологии, в частности аневризма аорты и обострения ИБС; инфекционные болезни (туберкулёз, саркоидоз, опоясывающий герпес и прочие); урологические и гинекологические патологии, при которых поражаются органы малого таза. И этот список можно продолжать.

Среди самых частых причин неспецифических болей в спине на первом месте стоят миозиты, на втором – поражения суставов и связок позвоночника и лишь на третьем месте – компрессионная радикулопатия пояснично-крестцовых корешков, которая отмечается не более чем у 3-5% больных.

Задача терапевта состоит в том, чтобы «отсеять» перед приёмом у невролога пациентов со специфическими дорсопатиями и направить их к соответствующим специалистам.

– Есть ли какие-то общие для специфических болей в спине «симптомы угрозы», указывающие на наличие не относящегося к позвоночнику серьёзного заболевания?

– Да, такие «красные флажки» существуют. Это появление стойкой боли в спине в возрасте до 20 и после 50 лет; немеханический характер боли, то есть когда она не уменьшается в покое, в положении лёжа и в других определённых позах; постепенное усиление болей; наличие онкологии в анамнезе; возникновение боли на фоне лихорадки, снижения массы тела; появление длительной скованности по утрам; симптомы поражения спинного мозга, в том числе параличи, тазовые нарушения, расстройства чувствительности; изменения в анализах мочи и крови.

– Да, симптомов множество. По-видимому, если у пациента нет корешковых болей, неврологу трудно найти причину болевого синдрома?

– Высокопрофессиональный невролог при опросе больного для составления анамнеза должен хотя бы вкратце перепроверить работу терапевта, задавая пациенту вопросы в связи с возможностью специфических болей в спине. Он не будет удовлетворяться одним лишь рассмотрением результатов обследований – рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии позвоночника, а после опроса обязательно перейдёт к осмотру больного. И не только спины – никакой нехваткой времени на приём нельзя оправдать, если невролог «смотрит» у больного с дорсопатией только спину! Глубоко убеждён, что такому пациенту требуется, во-первых, полный стандартный неврологический осмотр, включая черепно-мозговые нервы, рефлексы, сохранность кожной чувствительности, силы мышц и так далее. А ещё очень важно нейро-ортопедическое обследование, заключающееся в комплексном анализе неврологических и ортопедических данных и выявлении функциональных и структурных нарушений опорно-двигательного аппарата человека.

Я описал классический алгоритм клинического обследования, позволяющего с высокой точностью определить причину боли практически у всех пациентов. Хотя, замечу, в таком случае первичный приём больного с дорсопатией может занимать не менее полутора часов…

– Но тратить полтора часа на обследование вряд ли возможно в условиях поликлинической практики…

– Тем не менее разноплановый осмотр необходим, за исключением тех случаев, когда невролог может сразу заподозрить поражение какой-то структуры и сосредоточиться на ней. Чтобы вы поняли, к каким опасным последствиям приводит поверхностное обследование больного с дорсопатией, приведу такие примеры. Артроз тазобедренного сустава вызывает специфическую боль в спине, которая точнее других заболеваний маскируется под неспецифическую боль позвоночного происхождения. Качественное же нейро-ортопедическое обследование позволяет с высокой точностью дифференцировать те и другие боли.

А есть случаи, когда безуспешная борьба с якобы присутствующей неспецифической дорсопатией путём применения самых разных методов, включая нейрохирургические операции, длится месяцами или даже годами. И при этом у человека безостановочно развивается коксартроз, являющийся одной из самых частых причин дискомфорта и болей в спине. И прогрессирует он вплоть до некроза головки бедренной кости.

Ситуация очень досадная и обидная, поскольку с помощью нейро-ортопедического обследования разницу в длине ног у человека выявить значительно проще, чем поражение тазобедренного сустава. И чтобы справиться с такой патологией, достаточно простейшего из ортопедических средств – подпяточника. Если много лет не коррегировать с его помощью разницу в длине ног, то изменяется биомеханика не только тазобедренных суставов, но и всего позвоночника вплоть до его шейного отдела, что и вызывает сильные боли в спине.

Недавно мне удалось вылечить назначением такого простого подпяточника больного, который прошёл через множество обследований и курсов лечения у неврологов и даже перенёс бесполезную нейрохирургическую операцию в израильской клинике – и всё из-за того, что ни один врач, который его осматривал, не заметил, что длина ног у этого пациента различается на несколько сантиметров.

– А каковы показания для применения в диагностике дорсопатий различных лучевых методов?

– Рентгеновское обследование – наиболее распространённое среди других лучевых обследований таких больных. Оно обнаруживает метастазы в позвоночник, туберкулому позвонка, остеопороз, сколиоз позвоночника и ряд других патологий.

В последние годы всё шире применяется и рентгенография с функциональными пробами. Пациент здесь обследуется не лёжа, а стоя или сидя, в том числе при сгибании или разгибании позвоночника. Так можно уточнить диагноз листезов – частой причины неспецифической боли в спине. (Листез – это смещение или соскальзывание (вперёд или назад) одного из позвонков относительно нижележащего.) Спондилолистез наиболее часто встречается в шейном и поясничном отделах позвоночника, обладающих наибольшей подвижностью и испытывающих наибольшую вертикальную нагрузку, нежели грудной отдел.

Компьютерная томография является той же рентгенографией, «видящей» костные нарушения, но значительно более чувствительной. Однако этот метод более дорогостоящий, и пациент получает большую дозу облучения, чем при рентгенографии. Магнитно-резонансная томография используется при диагностике корешковых болей и, главным образом, при подготовке больного к операции. Это обследование позволяет нейрохирургу определить, чем же «поджат» корешок – грыжей межпозвоночного диска, остеофитом, опухолью, метастазом, осколком перелома или есть другие причины. Существует ещё электромиографическое обследование, которое также применяется при диагностике поражения нервов по причине компрессионной радикулопатии.

– Какими лекарствами лечатся неспецифические боли в спине?

– В международные рекомендации по лечению любых видов таких расстройств входят две группы препаратов: миорелаксанты и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), самой современной из которых является подгруппа коксибов (целекоксиб, рофекоксиб и другие). Коксибы – новейшие препараты из группы (НПВС), позиционируемые как специфические ингибиторы медиатора воспаления ЦОГ-2. По противовоспалительной и анальгезирующей активности коксибы сравнимы с «классическими» НПВС, однако не вызывают типичной для лекарств этой группы гастропатии. Крупные международные исследования подтвердили, что частота развития эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ при использовании коксибов не превышает частоту их возникновения при приёме плацебо и намного ниже, чем при использовании неселективных НПВП.

Вместе с коксибами назначают миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд или баклофен) для снятия мышечного спазма, который развивается в прилежащих к поражённому участку позвоночника тканях и значительно усиливает боли. Обязательным компонентом лечения дорсопатий является также максимальная (в пределах возможной) для больного двигательная активность. Постельный режим признан ненужным и даже вредным для таких больных.

– А в каком случае больного с корешковым синдромом направляют к хирургам?

– В подавляющем большинстве случаев лечение корешкового синдрома начинается с консервативной терапии. Оно должно продолжаться 60, максимум – 90 дней. А к нейрохирургу невролог обязан, причём срочно, направить пациента с болями в спине только тогда, когда к ним присоединяются признаки тяжёлого поражения спинного мозга. Например, появилось недержание мочи и кала, или возникли другие нарушения тазовых органов, или наступил поясничный стеноз (сужение позвоночного канала), приводящее к сжатию спинного мозга, в результате чего могут наступить перемежающаяся нейрогенная или миелогенная хромота, потеря чувствительности ног, парез мышц.

Правда, должен заметить, что во всём мире, в том числе и в России, наблюдается избыточная и часто необоснованная хирургическая активность в лечении болей в спине, поскольку во многих случаях используются «относительные показания» к проведению операций – это болевой синдром, а не наличие неврологического дефицита вследствие компрессии корешка нерва.

Ещё скажу, что при проведении консервативной терапии следует уточнить характер боли. Дело в том, что в основе корешкового синдрома лежит невропатическая боль, причиной которой становится повреждение периферической нервной системы. В таких случаях вместе с коксибами и миорелаксантами могут быть применены препараты антиконвульсанты и антидепрессанты. Но перед их применением проводится дополнительное обследование с использованием опросников боли, а также количественного сенсорного тестирования, помогающего проверить, является ли боль невропатической, сформировался ли хронический болевой синдром.

– А если скелетно-мышечные позвоночные боли не поддаются консервативному лечению и если не помогла операция по поводу корешкового синдрома – что тогда делать?

– В первом случае чаще всего оказывается, что болевой синдром носит смешанный характер и к скелетно-мышечным болям присоединились боли, обусловленные сдавлением нервов, а также психогенного происхождения. Нередко патогенетической основой боли становятся ревматические заболевания, в частности болезнь Бехтерева. Две возможности и одновременно обязанности есть у невролога, чтобы решить эти проблемы: думать и сомневаться, в том числе и в поставленном им диагнозе, и в возможности вылечить больного собственным силами. Мой опыт показывает, что здесь должна действовать мультидисциплинарная бригада врачей, куда, кроме невролога, входят психотерапевт, ревматолог, нейрохирург и другие специалисты.

Что же касается пациентов с корешковым синдромом, которым не помогли операции, то тут мы коснулись одной из самых острых проблем в лечении дорсопатий. Ежегодно в США выполняется более полумиллиона операций в связи с радикулопатиями. Но примерно у одного из пяти оперированных пациентов боли в спине сохраняются или усиливаются, несмотря на устранение анатомического дефекта. В менее развитых странах подобных операций делается меньше, но частота неэффективных дискэктомий ещё выше. Рецидив боли вскоре после такой операции обозначается термином «синдром неудачно оперированного позвоночника». Он поддаётся лечению с огромным трудом, обрекая большинство больных на пожизненный приём анальгетиков и психотропных препаратов в постоянно возрастающих дозах.

– А входят ли в международные рекомендации по лечению болей в спине иные методы лечения, кроме хирургического и лекарственного?

– Не входят как не имеющие доказательной базы. Однако среди этих методов есть много действенных, которые мы успешно используем, например физиотерапия. В частности, применяемые при лечении болей в спине фоно- и электрофорез, электромиостимуляция, УВЧ, ультразвук, парафиновые аппликации, магнитотерапия, лазерная терапия и другие методы; блокады с местными анестетиками и кортикостекроидами, а также мануальная терапия смогли бы доказать свою эффективность, пусть менее сильную и продолжительную по сравнению с эффектами лекарств, если бы не одно обстоятельство.

Эти методы очень трудно стандартизировать, чтобы создать дизайн клинического исследования, подобный тому, что принят при испытаниях лекарств и которому доверяет медицинское сообщество. Тем не менее неврологи назначают физиотерапевтическое и другое добавочное лечение болей в спине, и, надо сказать, оно приобрело широкую популярность у пациентов.

Александр РЫЛОВ                 Журнал «60 лет – не возраст» 

Комментарии к статье

Добавить комментарий

20 Апреля 2024

Ваше имя*

E-mail

Код подтверждения

Текст комментария*