Как не пропустить рак желудка?

Общепризнанным «золотым стандартом» выявления предраковых заболеваний и ранней диагностики злокачественных опухолей желудка является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). О том, когда применяют такое обследование и как не пропустить опаснейшее заболевание на самой ранней, а потому излечимой стадии, корреспонденту журнала рассказал врач-гастроэнтеролог кандидат медицинских наук Петр Николаевич СВИРИДОВ.

–Надо признать, что для нашей страны эта проблема особенно актуальна.Это связано с высоким уровнем заболеваемости населения раком желудка и высокими показателями запущенности. Выявляемостьрака желудкана Iстадииопухолевого процесса у наскатастрофически низка –10-11%. Это более чем в 2 раза ниже придругих часто встречающихся опухолях, например раке тела матки и раке щитовидной железы и почки.А ведь на начальных стадиях рака желудка возможно органосохраняющее хирургическое лечение, ипочти 100% больныхпосле таких операций проживают больше пяти лет. Иначе говоря, они полностью излечиваются от рака.

Среди же пациентов с III-IVстадиями опухолевого процесса этот показатель не превышает 15%. Так что плохая выявляемость рака желудка на ранней стадиии есть главная причина высоких показателейсмертности от этой болезни–рак желудка занимает 2-е место среди злокачественных опухолей всех локализаций

– Рак желудка так плохо диагностируется на Iстадии только в России или этообщемировая ситуация?

–В разных странах по-разному. Например, в Японии, мировом лидере по качеству и масштабам скрининга рака этой локализации, начальные стадиисоставляют67% всех впервые выявленных случаев этой опухоли. В России аналогичный показатель в 7 раз ниже. Усреднённая пятилетняя выживаемость больных, у которых был диагностированрак желудкана любой стадии, в Японии уже достигает60%. У нас эта цифра почти в 2 раза ниже. Что же касается стран Евросоюза, то тамвыявляемость данной опухоли на Iстадии ненамного выше, чем в России, - около 20%.

–Япония стала «скрининговымлидером» потому, что это одна из самых развитых стран?

–Дело не совсем в этом. Япония относится к государствам Азиатско-Тихоокеанскогорегиона, занимающим территорию, которая считается эндемичной по раку желудка. Среди нихна первом месте по заболеваемости им стоитименно Япония. За ней следуют Южная Корея, Китай, Монголия, ряд малых стран этого региона и Россия. И ещё очень важно то, что в Японии рак желудка –самое частое онкологическое заболеваниев отличие от европейских стран и США, где лидируютопухоли молочных желёз, предстательной железы и толстой кишки.Ещё в 60-х годах прошлого века в этой странена основе общегосударственной программы начали проводитьбеспрецедентные медико-социальные мероприятия по скринингу этой опухоли.Значительную часть населенияудалось убедить в необходимости регулярного обследования желудка. А врачей – быть настороже по отношению к этому раку у всех людей старше 40 лет.

–Современный скрининг проводится с использованием УЗИ, рентгенографии или эндоскопических методов?

– УЗИ, как правило, «различает» опухоли желудкатолько больших размеров,а потому непригодно для выявления ранних формрака. Начиная с 60-х годов, японцыприменяли рентгенографическоеобследование желудка ссульфатом бария.Однакоплоские новообразования Iстадии размерами до 3 см оно не выявляло. Революция в борьбе с раком желудка произошла в Японии в конце 90-х-начале 2000-х годов. Для скрининга начали использовать эндоскопическое исследование –эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). Сегодня по достижении 40-летнего возраста все японцы должны проходить такое обследование один раз в год.

–Догадываюсь, что поголовный скрининг злокачественных опухолей желудка с применением ЭГДС в нашей стране невозможен?

–Пока это слишком затратный для нас проект. Сейчас отечественные специалисты разрабатывают программыскринингарака желудка для больныхиз групп риска.Такие группыформируются с учётомвозрастапациента и наличия у негопредраковых заболеваний желудка,средикоторыходнимиз наиболее распространённых является хронический атрофический гастрит.

– Тогда не могли бы вы перечислить показания, по которым целесообразно проводитьЭГДС  для раннейдиагностики рака желудка?

– Такое обследование следует назначатьвсем пациентам старше 40 лет, которые обратились к терапевту с жалобами на диспепсию, а затем были им перенаправлены к гастроэнтерологу.Кроме того, обязательное регулярное эндоскопическое исследование показано пациентам с предраковыми заболеваниями желудка. ЭГДС им должна проводиться по графику, назначенному гастроэнтерологом. Например, при хроническом атрофическом гастрите это исследование делаютне режеодногораза в 3 года. И хочу подчеркнуть: никаких специфических начальных симптомов у рака желудканет. Только ЭГДС как золотой стандарт скрининга сегодня может помочь в ранней диагностике этого заболевания.

–Предположим, больной пришел к терапевту с жалобой на диспепсию по вполне понятной причине – отравился несвежей пищей за праздничным столом.И ему требуется ЭГДС, да ещё с забором биопсийного материала? 

_­­–Гастроэнтерологическая служба большинства развитых стран, а с недавнего времени и наша, устроена так, что к гастроэнтерологу можно попасть только через врача-«привратника» ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­- терапевта или семейного доктора. Именно они и фильтруют поток пациентов, проводя мотивированный отбор больных для гастроэнтерологов, которые и назначают ЭГДС.

–  Насколько доступно в нашей стране такое обследование?

–Большинство онкологических учреждений РФ в достаточной мереоснащены современным эндоскопическим оборудованием. Поэтому проблемадоступности ЭГДС в регионах, как правило, не является острой. Например, в московском регионе очередь на это обследование обычно не превышает 10-14 дней. Такой срок некритичен для прогрессирования раннего рака желудка.

–  Видите ли вы проблемы применения ЭГДС в ранней диагностике рака желудка? Например, есть ли разновидности этой опухоли, которые ЭГДС не выявляет?

–Две основные разновидности рака желудка – это опухоли кишечного и диффузного типа. До сих пор мы говорили в основном о кишечном типе рака.Онотличается относительно медленным ростом, чёткими границами и возникает в слизистой оболочке желудка обычно на фоне предраковых заболеваний, в частности хронического атрофического гастрита.Диффузный же рак желудка – это тип опухоли с нечёткими границами.Такие опухоли характеризуются «ползущим» инфильтративным ростом, процесс протекает значительно более агрессивно, чем при кишечном типе рака, иростопухоли происходит до определённого моментаскрыто. Этот вариант опухоли чаще встречается у молодых людей, но нередок и у людей старшего возраста.

Выявлена наследственная предрасположенность к диффузному раку желудка ­-если у родственников был такой рак, вероятность его развития в следующем поколении повышается почти в 6 раз. К сожалению, опухоли диффузного типапри стандартной ЭГДС часто пропускают. Но если к ЭГДС подключить дополнительные уточняющие методы, такие как эндоскопическое УЗИ(эндоскопическуюультрасонографию), то точность диагностики повышается.Частота диффузного варианта опухоли сейчас не превышает 20-25% от всех случаев рака желудка. Но удельный вес этой формы, чрезвычайно «злой» и трудной в диагностике и лечении,увеличивается во всех развитых странах.

Однако подчеркну, что главная причина малоуспешной борьбы с раком желудка в нашей стране состоитне в низкой доступности ЭГДС или недостаточной её чувствительности, а в недостаточнойинформированности населения и онкологической настороженности врачей. Больной месяцами, а то и годами сражается с нарастающими диспепсическими расстройствами и болями в желудке народными средствами и приходит к врачу уже с очень запущенным опухолевым процессом.

Зачастую поликлинический терапевт направляет пациента с жалобами, скажем, на упорные боли в желудке, тошноту и слабость не на ЭГДС, а на рентген,который не обнаруживает патологии ЖКТ. Тогда врач ставит неверный диагноз и назначает неверное лечение. Но сдвиги к лучшему всё же есть. За последние 10 лет общая заболеваемость раком желудка в нашей стране снизилась примерно на 20% благодаря всё более эффективной борьбе с предраковыми заболеваниями желудка, что приводит к уменьшению заболеваемости кишечным типом рака.Кроме того, в нашей стране заметно вырослочисло больных с предраковыми заболеваниями желудка, которых направляют из районных поликлиникв эндоскопические отделения больниц.  

– Что же нужно сделать, чтобы поток пациентов во все отечественные лечебно-профилактические учреждения, где выполняют эндоскопические исследования желудка, стал ещё больше?  

– Нужны энергичные объединенные усилия терапевтов, гастроэнтерологов и онкологов, нацеленные на повышение онкологической настороженности врачей и грамотности населения. Надо разработать клинические рекомендации по ранней диагностике рака и знакомить с ними,публиковатьдля населения в СМИнаучно-популярныестатьи, рассказывающие об этом смертельно опасном заболевании и т.п. Но без общенациональной программы по борьбе с раком желудка невозможно добиться тех же результатов, к которым пришла Япония. Например, в рамках подобной программы в Японии уже многие годы идёт мощная социальная ТВ-реклама по борьбе с раком желудка. Все страховые компании обязаны включать в пакеты медицинских услуг регулярные ЭГДС-обследования. Там создана и одна из лучших в мире систем образования для врачей  по скринингу и ранней диагностике РЖ. (если понадобится для сокращения)

– В  каком направлении сегодня эволюционируют эндоскопические методы в ранней диагностике рака желудка и предраковых заболеваний желудка?

– Эндоскопия желудочно-кишечного тракта – это один из самых быстроразвивающихся диагностических методов. Так, до конца 90-х годов прошлого века в нашей стране применялась только стандартная ЭГДС. Сегодня же многие медицинские учреждения имеюти оборудование эндоскопического УЗИ. Такое обследование незаменимо, как я уже говорил, при диагностике диффузных опухолей, а также при выработке лечебной тактики, в частности применить ли расширенное хирургическое вмешательство или достаточно органосохраняющей эндоскопической операции. Уже не редкостью в наших эндоскопических отделениях стали методы видеоэндоскопии с увеличением до 150 раз, позволяющие оценить мельчайшие детали структуры и архитектоники слизистой оболочки желудка и обнаружить опухоли размерами менее 1 см.

– Это и есть оборудование последнего поколения?     

– До последнего времени оно было таковым. Но сегодня эндоскопическое оборудование пополняется устройствами для конфокальной лазерной эндомикроскопии и эндоцитоскопии,которые дают возможность осматривать слизистую оболочку органов ЖКТ с увеличением в 1000 раз и непосредственно в процессе исследования получать изображения, сравнимые с гистологическими. В результате формируется микроскопическое изображение столь высокого разрешения, что можно оценить микроструктуру ткани вплоть до размера клеточного ядра. В итоге выявляются опухоли размером менее 1 мм.

– И уже скоро традиционная биопсия при диагностике рака желудка уйдёт в прошлое? 

– Не будем торопить события. Значимость морфологической диагностики и сегодня не подвергается сомнению. Пока с использованием установок для конфокальной лазерной эндомикроскопии можно поставить весьма точный предварительный диагноз относительно наличия опухоли и предположить её тип. Но усовершенствование этой технологии движется в том направлении, которое позволит устанавливать окончательный морфологический диагноз и превратит врача-эндоскописта в эндоскописта-морфолога.   

Вадим КИРИЛЛОВ        Журнал «60 лет – не возраст» 

Комментарии к статье

Добавить комментарий

26 Апреля 2024

Ваше имя*

E-mail

Код подтверждения

Текст комментария*